Cartella Clinica Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Dati PersonaliNome e Cognome *NomeCognomeLuogo di Nascita *Data di Nascita *MM123456789101112/GG12345678910111213141516171819202122232425262728293031/AAAA20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Sesso *MFStato CivileCelibe/NubileSposato/aSeparato/aDivorziato/aVedovo/aTelefono *Email * Familiarità a patologie/disturbi A obesitàSiNoNoteA diabeteSiNoNoteA dislipidemiaSiNoNote A ipertensioneSiNoNoteA patologie cardiovascolariSiNoNoteA gottaSiNoNoteA neoplasieSiNoNoteAd altroSiNoNote Informazioni sulla nascita Nata/oa termineprematura/oPartospontaneocesareoPesoPresenzadi crosta latteadermatite atopicastipsiPeriodo di comparsaAllattamentoAl senoMistoArtificialeTempo di AllattamentoSvezzamentoEventuali situazioni intercorseBambina/oNormopesoSovrappesoObesoHa fatto uso di antibiotici durante la prima infanzia?SiNoNote Anamnesi Ponderale e Fisiologica Solo per donne Età menopausaCicli MestrualiGravidanzeMaschioFemminaNoteVariazione del peso in gravidanza Attivita Fisica Tipo di AttivitàFrequenza SettimanaleIntensità allenamento - Livello qualitativoLeggeraModerataPesanteKcal/h%Vo2Max( % potenza aerobica massima )%MHR( % frequenza cardiaca massima )Spuntini o integrazioni pre/post o durante allenamento DiuresiAssunzione Acqua GiornalieraFumoSiNoNoteAlcoolSiNoNote Allergie FarmaciSiNoNoteAlimentiSiNoNoteIntegratoriSiNoNoteMetalliSiNoNoteAltroSiNoNotePrecedenti dietoterapieSiNoTipo di DietaDurataRisultati Raggiunti Anamnesi Patologica DigestioneBuonaDiscretaCattivaNotePatologie apparato digerenteGastriteUlceraErnia iataleRettocolite ulc.Colon irritatoDiverticoliChronLitiasiNoBiliareRenaleBiliare/RenaleAltre patologie e/o disturbi del comportamento alimentare Patologie dismetaboliche: DiabeteSiNoNoteDislipidemieSiNoNoteIperuricemiaSiNoNote IpertensioneSiNoNote TireopatieSiNoNotePatologie cardiovascolariSiNoNote Patologie apparato respiratorioSiNoNotePatologie apparato genito – urinarioSiNoNotePatologie apparato osteoarticolareSiNoNotePsicopatologieNormaleAnsiaDepressioneAnsia/DepressioneNoteInterventi chirurgiciSiNoNoteFarmaci o integratori in assunzione Anamnesi Alimentare Pasti Abituali Prima ColazioneSpuntini mattinaPranzoSpuntini PomeridianiCenaSpuntini serali Frequenza e Assunzione degli AlimentiLatteScarsaModerataAltaNoteYogurtScarsaModerataAltaNoteFormaggiScarsaModerataAltaNoteCerealiScarsaModerataAltaNotePesciScarsaModerataAltaNoteUovaScarsaModerataAltaNote VerduraScarsaModerataAltaNoteLegumiScarsaModerataAltaNoteCarniScarsaModerataAltaNoteAffettatiScarsaModerataAltaNoteFruttaScarsaModerataAltaNoteInvia alla Dottoressa
